MTXはどう使えばいいですか？
Ikko先生、前回の患者さん、検査結果が出ました。RFも抗CCP抗体も陽性で...。
メデ子
Dr Ikko
ほう。で、どうするつもりだ？
MTXを使うべきだと思うんですが...最初から使っていいものなんでしょうか。
メデ子
Dr Ikko
その迷いが大事だ。MTXは確かにRAの第一選択薬だが、開始前に確認すべきことがある。この診療ガイドラインを見てみなさい。
えっと...副作用の危険因子...高齢者、腎機能障害、アルコール多飲...。
メデ子
Dr Ikko
その通り。では、投与量はどうする？
6mgから...ですか？
メデ子
Dr Ikko
その通り。ただし具体的な服用方法が重要だ。メモを取りなさい。
はい！（メモを取り出す）
メデ子
Dr Ikko
1週間の投与量6mgは、2mgの錠剤を3錠使う。服用方法は以下の通りだ。
服用方法
- 1日目の朝：1錠
- 1日目の夜：1錠（朝から12時間後）
- 2日目の朝：1錠（さらに12時間後）
- 残りの5日間は休薬 これを1週間ごとに繰り返す。患者さんには具体的な曜日を決めて説明すると良い。
参照：別添 関節リウマチの場合 - 厚生労働省 厚生労働省 より https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000903768.pdf
なるほど！でも、なぜ12時間間隔なんですか？
メデ子
Dr Ikko
副作用のリスクを減らすためだ。それと、葉酸の補充も忘れないように。MTX効果を妨げずに副作用を軽減するために、MTXの量に関わらず、葉酸5mgを週1回投与（MTX投与後24～48時間）が推奨されている。
分かりました！効果判定はいつすればいいですか？
メデ子
Dr Ikko
MTXは効果発現まで6-8週かかることもある。焦って早期に増量するのは危険だ。4週間は同じ用量で様子を見る。その間に以下の評価を行う。
評価ポイント
- 疼痛関節数と腫脹関節数
- 朝のこわばりの持続時間
- 炎症反応（CRP/ESR）
- 患者さんの満足度
具体的な増量のタイミングは...？
メデ子
Dr Ikko
効果不十分な場合、4週間ごとに2mgずつ増量を検討する。ただし、最大16mg/週までだ。それと、増量時には必ず血液検査をすること。
副作用のチェックも大切ですよね。
メデ子
Dr Ikko
その通り。特に注意すべき副作用を5つ覚えなさい。
注意すべき副作用
- 骨髄抑制
- 間質性肺炎
- 肝機能障害
- 感染症
- 腎機能障害
Dr Ikko
これらの早期発見のため、定期的な血液検査と胸部X線が必須だ。
分かりました！でも、患者さんになんて説明すれば...。
メデ子
Dr Ikko
まず効果発現までに時間がかかることを必ず説明する。そして副作用の初期症状、特に発熱や咳、息切れなどの症状があれば速やかに連絡するように伝えること。シンプルだが、これが重要なんだ。
明日から使えるポイント
- 病歴聴取では全身症状の有無を必ず確認
- 初診時検査は診断・鑑別・治療前評価の3つの目的を意識する
- 両手・両足のX線撮影は必須だが、早期では正常なことも多い